Attest verlaagd BTW tarief

Naam patiënt : ............................................................................................................

☐ Mijn patiënte lijdt aan een chronische of

langdurige ziekte of beperking die het gebruik

van een aan uitwendige borstprothesen

aangepaste beha en/of badpak vereist.

Naam arts: .....................................................................................................................

Riziv-nummer: ...........................................................................................................

Attest geldig tot: ......................................................................................................

Datum attest: .............................................................................................................

Handtekening arts: Stempel: